Приложение № 3

к Порядку
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидии 

Прошу предоставить субсидию ________________________________________________________________________________________
(наименование организации)
на возмещение затрат, связанных с оплатой труда принятого(ых) на работу инвалида(ов), за период с «__»________ 
20___ года по «__» __________ 20___ года в соответствии с соглашением от ____________ № ____ в сумме ____________________________________________________ рублей.

№ п/п	Фамилия, имя, отчество работника	Фактически отработано дней	Сумма начисленной заработной платы (рублей)	Сумма начисленных страховых взносов в государственные внебюджетные фонды (рублей)	Затраты организации, подлежащие финансовому обеспечению	
					всего (рублей)	на заработную плату (рублей)	на страховые взносы в государственные внебюджетные фонды (рублей)	

	Всего							

Руководитель организации      ________________ (________________________)
                                                                   (подпись)              (фамилия, имя, отчество)

Главный бухгалтер                    ________________ (__________________________)                
                                                                    (подпись)              (фамилия, имя, отчество)

«__» __________ 20__ г.

М.П. (при наличии печати)
___________